Her finder du information om flere mulige interventioner. Vi anbefaler på det kraftigste, at du implementerer de ti grundlæggende interventioner fra Safewards først. Det er disse, som vi ved, fungerer. De repræsenterer de ting, som man kan gøre, som har opnået den bedste evidens, og som vi ved, at afdelinger kan implementere uden problemer. De yderligere interventioner, der er angivet her, er ikke så grundigt ”prøvekørt”, eller også har de nogle velkendte komplikationer eller besværligheder, som du skal overvinde for at benytte dem. Du kan også få brug for yderligere hjælp, og indledende planlægning før du starter, er også nødvendig. De første fem interventioner, er dem, som vi afprøvede under Safewards pilotforsøg. Vi har medtaget vores erfaring med at benytte dem sammen med beskrivelserne:
Plan for konflikt og kontrollerende handlinger
Baggrundsviden: Der er et enormt udvalg af risikovurderinger og plejevurderinger i brug på akutte hospitalsafdelinger. Disse varierer i høj grad og fører sjældent til mere end basale interventioner med det formål at beskytte patienter. Vores vurdering af forskningsmaterialet samt vores model over de vigtigste faktorer i dannelsen af konflikt og kontrollerende handlinger forslår nogle lidt anderledes vinkler, som skal hjælpe til at udvikle anvendelige plejeplaner til at beskytte patienter. Dette tiltag leverer yderligere spørgsmål/emner, som kan undersøges under plejevurderingen ved indlæggelse, og som vil hjælpe til udviklingen af sådanne plejeplaner og reducere hyppigheden af konflikt og kontrollerende handlinger.
Beskrivelse: En vurdering af konflikt og kontrollerende tiltag med henblik på at forebygge skade vil gennemføres som et supplement til plejevurderingen ved indlæggelse for de patienter, som har en velkendt fortid med konfliktfyldt adfærd på afdelingen. Den ekstra skaffede information vil bidrage med et redskab til reduktion af konflikt og kontrollerende handlinger til plejeplanen. For dem som ikke kan samarbejde ved indlæggelse vil vurderingen af konflikt og kontrollerende tiltag med henblik på at forebygge skade blive tilvejebragt på tredje eller femte dagen for indlæggelsen. Vurderingsemnerne ved vurderingen af konflikt og kontrollerende tiltag med henblik på at forebygge skade er udarbejdet med det formål at hjælpe med: (i) Identificering af udløsende faktorer til konfliktfyldt adfærd for eksempel andre patienters adfærd, personalet, potentielle stressende begivenheder udenfor hospitalet, etc. og (ii) Patienternes præference i forhold til brug af kontrollerende handlinger, og hvad der bør undgås.
Erfaring med brug under pilotforsøg: Mere kompliceret end umiddelbart forudset, ikke helt gennemarbejdet og omfattende oplæring var nødvendig. Upopulær blandt personalet, da mængde af papirarbejde øgedes.
Refleksioner: Denne intervention forsøger at samle forskellige ideer, som alle er inkluderet i ekstraindholdet fra Safewardsmodellen. Først og fremmest forudgående retningslinjer for foretrukne metoder til kontrollerende handlinger. Problemet med disse lader til at være at sikre sig, at personalet kender patienternes præferencer, således at de rent faktisk efterleves, når tilfældene dukker op. For det andet; personlige sikkerhedsplaner, der er baseret på identificeringen af særegne udløsende faktorer til konflikt samt indikatorer for, at det er ved at ske. Der er nogle meget forskellige og meget gode eksempler på brugen af disse sikkerhedsplaner på forskellige andre steder. Hvis du har en sikkerhedsplan, så send den venligst til os, og vi vil inkludere den i nedenstående link tilskrevet dig. For det tredje; ekstra vurderingsemner og planlægningspunkter til undgåelse af konflikt, der er baseret på Safewardsmodellen.
Pænt og ryddeligt
Baggrundsviden: Vores forskning har vist at en velstruktureret afdelingen dvs. en, der er mere velfungerende og effektiv, har en lavere hyppighed i konflikt og kontrollerende handlinger. En del af måden, hvorpå afdelingspersonalet kan vise hvor effektiv og velfungerende de er, er gennem afdelingens renlighed og ryddelighed. Hvor det, om en afdeling er ryddelig eller ej, måske ikke er vigtigt isoleret set, sender det et vigtigt signal til alle der ser afdelingen om personalet, som arbejder der. Dette tiltag stræber efter at sikre, at afdelingen i højere grad reflekterer effektiviteten af det team, der arbejder der. Derudover ved at involvere patienterne fremhæves delingen af ansvar og lighed mellem patienter og personale, og det giver patienterne en overkommelig mindre del i et meningsfyldt bidrag til andre.
Beskrivelse: regelmæssige ”oprydningstidspunkter” iværksættes af plejepersonalet under hvilken, at afdelingen bliver ryddet op (affald smidt ud, beskidte kopper og tallerkener returneres til køkkenet, patientejendele returneres til deres værelser eller sengeafsnit, fritidsudstyr stilles væk i skabe, borde tørres af, møbler sættes på plads etc.) af sygeplejersker og patienter (af egen fri vilje og på opfordring) i fællesskab lige før slutningen af hver vagt og før det næste personaleteam starter på vagten.
Erfaring med brug under pilotforsøg: Bliver allerede gjort mange steder, svært at afsætte de steder, der ikke allerede gør det.
Patient ønske bog
Baggrundsviden: Nogle af konfrontationerne mellem patienter og personale optændes, ved at patienterne ikke helt forstår, hvordan deres anmodninger håndteres, eller hvilke handlinger, der allerede er blevet foretaget af personalet. Ventetiden, usikkerheden, ængstelsen og belastningen der kan forvoldes patienten, kan forværre deres symptomer. Hvad der kan se ud som en lille banal sag for personalet, kan virke som en meget større, vigtigt eller endda afgørende sag for patienterne. Patient ønske bogen er en metode til at ændre den måde, vi relaterer til patienter på og taler med hinanden om de mange daglige ønsker, som patienterne på en afdeling udtrykker til personalet. Endvidere forventer vi, at det bør reducere antallet af gange, som patienter giver udtryk for det samme ønske til adskillige sygeplejersker eller ringer på døren til kontoret for at se, om der er sket fremskridt (også fordi de frygter, at der ikke bliver gjort noget)
Beskrivelse: Tre gange om dagen tages bogen med rundt på afdelingen af en af sygeplejerskerne, typisk ved starten af en vagt. Patienterne spørges, om de har brug for noget, eller om der er noget, som personalet kan gøre for dem. Deres ønsker bliver registreret i bogen, og bogen placeres et sted tilgængeligt for patienterne. Derfra registrerer sygeplejerskerne de tiltag, de foretager for at opfylde patienternes anmodninger og forsøger at opnå en tilfredsstillende løsning indenfor den aftalte tidsramme. Nogen forsinkelse skal tillades, og når der laves aftaler med patienterne, så meld tilbage hvor lang tid det vil tage for at indfri deres ønsker. Patienter kan tjekke i bogen for at se, hvad der er blevet gjort. Hvis en anmodning ikke kan indfris indenfor tidsrammen, skal patienten have en forklaring fra den ansvarlige sygeplejerske på vagten.
Fortrolighed: Når sygeplejerskerne modtager anmodninger, skal de sikre sig, at det er i orden med patienten, at de bliver skrevet i bogen, idet bogen er tilgængelig for alle patienter. Hvis de afslår, skal deres anmodninger håndteres via afdelingens sædvanlige fremgangsmåde. Respekt for patienternes følelse af privatliv kan udvises gennem valg af sproget, der bruges i patient ønske bogen. En anmodning om en en-til-en snak om at blive anholdt kunne eksempelvis registreres som ”juridisk anliggende”, ligeledes kunne en anmodning om anskaffelse af kvindelige hygiejneprodukter registreres som ”diverse toiletartikler”.
Erfaring med brug under pilotforsøg: Mere kompliceret end umiddelbart forudset (for mange anmodninger i løbet af dagen, end der kunne nås at registrere, bogen blev brugt til andre formål, når den blev efterladt på afdelingen), afvist og undermineret af personalet.
Refleksioner: Modstanden fra personalet kan have haft forskellige årsager. For det første for at undgå at lytte til for mange anmodninger, eller for at undgå at engageres i samtaler omhandlende irrationelle anmodninger, og dermed styre arbejdsbyrden. For det andet for at undgå stridbare følelsesmæssige anmodninger, som ikke kan opfyldes, for eksempel ”Jeg vil udskrives”, og dermed undgå risikoen for at starte et konfliktoptrin. At justere interventionen således at den gør noget ved disse underliggende problematiske spørgsmål, kan gøre den mere vellykket.
Udbredelse af ekspertise og stigning i gensidig støtte
Baggrundsviden: At dyrke og udvikle vores evner er sommetider svært i det travle miljø på en psykiatrisk afdeling. Enten ender vi med gøre vores erfaringer (og måske dårlige erfaringer) gennem at prøve sig frem, eller vi når et bestemt læringsniveau, som vi kommer til at hvile på igennem en lang tidsperiode. Imidlertid er psykiatrisk pleje noget, som vi altid kan forbedre og blive bedre til, ligegyldigt hvor mange års erfaring vi har. To vigtige måder til forbedring er ved at blive mere bevidste om, hvad vi gør rigtigt og godt (så vi kan gøre det oftere), og ved at lære fra hinanden og tage imod forslag (så vi prøver nye ting eller prøver gamle ting igen på en lidt forskellige måde eller fra et anderledes udgangspunkt). Dette tiltag er udarbejdet for at hjælpe dig med at hjælpe hinanden til at udvikle jer i forhold til forståelse, viden, evner og tilgange. Dette tiltag vil primært handle om, hvordan vi arbejder med patienter, men det kan også komme til at handle om, hvordan vi arbejder med hinanden. Perfektion indenfor psykiatrisk sygeplejepraksis er et mål, som ingen af os nogensinde vil nå men et, som vi alle konstant bør stræbe efter.
Beskrivelse: I løbet af hver vagt, i en afgrænset periode på fire uger, vil hver enkelt sygeplejerske, der er på vagt, sige en ting til at øge ekspertisen (forslag, andre nyttige muligheder, alternative tilgange, som har virket førhen, nye og velkendte psykologiske forståelser etc.) og en ting, der udtrykker støtte (ros for ting vel udført, anerkendelse af personlige evner, sympati for oplevelse og udståede problemer etc.) til enhver anden sygeplejerske, der er på vagt. Du bør være omhyggelig med at udføre disse handlinger på en ægte og ikke-stereotyp måde, da dette ville være meningsløst og underminere øvelsen for dig selv og andre. Så observer indgående dine kolleger på vagt og find noget, som du rent faktisk bemærker og ros det ved at bruge dine egne ord på en måde, der passer med din personlighed og med din relation til den anden person. Når du modtager sådan en opmuntring, så vær opmærksom på at takke den anden person og tillad dig selv at acceptere rosen uden indvendigt at nedgøre den eller ødelægge den ved at opveje den mod, hvad du nu føler er dine svagheder. Ligeledes når du kommer med forslag, så vær opmærksom på at give dem på en positiv og ydmyg måde, ellers risikeres de at blive opfattet som kritik. Vær forsigtig, tal om din egen erfaring og tilbyd rådene som om det kunne være noget, som den anden person kunne tænke sig at forsøge, hvis nu det skulle vise sig at virke for dem også. Indled tolkninger af patienters adfærd med ”eventuelt”, ”måske” og ”muligvis”. Lad den anden person vide, at du kan tage fejl med din råd ved at bruge forskellige tilgange ”Dette virker måske ikke, men…” eller ” Jeg kan tage helt fejl her, men…” Når du modtager disse forslag, så tag imod dem med samme humør, selv når de blev blevet givet på en klodset måde, på et dårligt tidspunkt eller var dårligt formuleret. Vær åben over for forslag fra alle, uanset stilling og rolle. Vid at uanset dit niveau af oplæring, så har alle indbyrdes evner og observationer, som de kan dele, og som kan være hjælpsomme for modtageren. Antag (op antag korrekt) at vi alle har meget at lære af hinanden.
Erfaring med brug under pilotforsøg: Personalet kunne ikke lide ideen og ville ikke implementere den.
Refleksioner: Dette kan potentielt være virkeligt omdannende for et team, selv for hele det tværfaglige team, hvis bare de har modet til at kaste sig ud i det og bruge det!
Tilbagerapportering til patienten
Baggrundsviden: Sommetider er personalet på akutafdelinger nødt til at bruge magtanvendelsesmidler for at sørge for patienternes eller andres sikkerhed. Selvom disse undgås så vidt muligt, er det til tider nødvendigt at tvangsfiksere en patient, give medicin uden deres samtykke, placere dem i en skærmet enhed eller overføre dem til en eller anden form for intensivafdeling. Disse hændelser kan være meget traumatiske, særligt for den pågældende patient, men også for personalet. Det anbefales ofte, at en tilbagerapportering til patienten sker efterfølgende, men gennem vores forskning har vi bemærket, at dette sjældent finder sted. Umiddelbart efter optrinnet er ikke et godt tidspunkt, da man risikerer at konflikten blusser op igen, eller at patienten er bedøvet eller ikke tilgængelig eller for psykisk forstyrret og symptomatisk. Når man kommer til næste dag, er der et andet hold vagtsygeplejersker på vagt, og alle er optagede af, hvad der sker i øjeblikket, de nye indlæggelser i dag, udfordringerne der sker på den nye vagt. Dette betyder, at optrinnet glemmes temmelig hurtigt, som vagten skrider frem. Patienten har ikke en reel mulighed for at blive hjulpet til at tage ved lære af, hvad der skete, og personalet får ikke mulighed for tilegne sig viden fra at se patientens udgangspunkt. Dette tiltag er blevet udarbejdet for at finde en anvendelig anordning gennem hvilken, en sådan afrapportering kan finde sted, og erfaringerne således kan afdækkes og integreres. Antagelsen er, at den erfaring, der gøres, vil gøre det en gentagelse mindre sandsynlig og medføre nye kvalifikationer og forståelser for personalet og patienten.
Beskrivelse: Dagen efter ethvert større optrin involverende kontrollerende handlinger på afdelingen (særligt ved tvangsfiksering, akut beroligende medicinering (IM eller oral), fastholdelse eller overførsel til Psykiatrisk intensivafdeling eller en Intensiv eller Intensiv terapiafsnit eller lignende) skal den ansvarshavende sygeplejerske, efter at have konsulteret sig med plejerapporten/notaterne, henvende sig til den involverede patient og : (i) Sig undskyld. Forklar at personalet er kede af, at det gik så vidt, og at det ikke var det udfald, som personalet havde ønsket sig, men at personalets mål er sørge for at alle er i sikkerhed. (ii) Spørg hvordan patienten opfattede tingene, og hvad der skete, og bed om forslag til, hvordan det samme udfald kan undgås for fremtiden. Resultatet af dette interview skal registreres i plejenotaterne og diskuteres ved overlevering. Hvis den pågældende patient er blevet overført til en lukket afdeling eller tilsvarende, skal den ansvarshavende sygeplejerske forsøge at aflægge et besøg der, og udføre tilbagerapporteringsinterviewet, På den vagt hvor optrinnet sker, skal sygeplejerskerne notere i afdelingsdagbogen, arbejdsbogen eller tilsvarende, at tilbagerapporteringen fra patienten skal finde sted den følgende dag, således at kommende sygeplejersker ved, at interviewet skal afvikles den dag og kan strege det af, når det er gjort.
Erfaring med brug under pilotforsøg: Forveksles med almindelige tilbagerapportering, den centrale ide (at undskylde til patienter) er mere kompliceret og bliver modarbejdet, måske på retfærdig vis, i nogle tilfælde.
Bemyndigelse ved medicinering
Baggrundsviden: Der er mange årsager til nogle patienters nægtelse af medicin. En af disse årsager bunder i følelsen af pres og tvang omkring medicinindtag og de følelser af umyndiggørelse og ydmygelse, der følger med. Vi er måske ikke i stand til at give patienter så mange valg, som de ønsker sig, omkring hvad og hvor meget medicin, de indtager. Det er dog muligt, at øge deres valgmuligheder omkring det egentlige indtag af medicinen på andre måder, og disse kan mindske deres modstand mod indtaget.
Beskrivelse: Øget valgmuligheder i forbindelse med medicinindtag skal tilvejebringes for dem, som er modvillige over for at indtage den. Disse patienter kan tilbydes valg i forhold til: (i) Hvornår de skal tage medicinen (ved at være den første eller sidste person, der tilbydes sin medicin);(ii) Hvilken type af drikkevarer de tager den sammen med (afdelingen vil skaffe en række alternativer, som er blevet dømt egnet af den ledende hospitalsfarmaceut inden for psykisk sundhed). Denne valgmulighed er kun tilgængelig for de patienter, der tager psykiatrisk medicin. Nogle drikkevarer kan interagere med andre præparater for problemer med psykisk sygdom og denne medicin skal derfor ideelt indtages sammen med vand. (iii) Hvilken type beholder drikkevaren er givet i (afdelingen vil skaffe en række alternativer udover dem der allerede tilbydes på afdelingen til varme kolde drikke). (iv) Et udvalg af slik/snacks beregnet til bagefter indtaget, for at fjerne smagen af medicin (afdelingen vil skaffe en række alternativer); (v) Hvor de indtager medicinen (på klinikken, på deres eget værelse, udenfor i gården/haven, i køkkenet – et hvilket som helst sted som afdelingen tilbyder); (vi) Henvisning til farmaceuten ved yderligere diskussion/information; (vii) Henvisning til teamet af læger for udskrivning af alternative præparater (tabletter, væsker, sugetabletter) eller i tilfælde af andre tider for indtag (morgen kontra middag kontra aften).
Erfaring ved brug under pilotforsøg: Der var logistiske problemer for forskerne i forhold til at holde afdelingen forsynet med drikkevarer og slik. Derudover var det svært for afdelinger at begrænse drikkevarerne/slikken til kun at gælde for dem, som havde besvær med at tage medicinen. Endelig på nogle afdelinger indtog personalet beklageligvis drikkevarerne.
De følgende interventioner er dem, der var blandt vores oprindelige favoritter. Disse blev ikke udvalgt af vores psykiatribrugere og omsorgsnetværk eller af vores professionelle ekspertrådgivningsgrupper. Hvis du vælger at implementere disse, er det nødvendigt at du videretænker, tilpasser og forbereder dem:
Det vigtigste først
Baggrundsviden: Patienter, der føler sig passet på og værdsat, er mere tilbøjelige til at samarbejde med personalet. Uden at vide det tilvejebringer nogle af de små ting, som vi gør et kontrært budskab. For eksempel når vi kommer ind på afdelingen for at gå på vagt, er de første personer vi taler med og hilser på vores kollegaer, og vi ignorerer fuldstændig patienterne. Oven i købet er meget af vores samtale med patienter udspringer af nødvendighed snarere end af eget valg og er ofte negativ. ”Vær venlig ikke at gøre sådan”. ”Vær venlig at komme med mig hen til lægen”, ”Så er der morgenmad” etc., så mange ordrer og befalinger i forhold til de sparsomme øjeblikke, som vi har til at sætte os ned sammen med patienter og rigtig sludre. Denne intervention er en mindre, nem ting at gøre, der indleder vagten med et positivt budskab til patienterne fra hele personalet.
Beskrivelse: Når hvert personalemedlem kommer ind på afdelingen for første gang den dag (når de ikke kommer for sent!) skal han/hun gå rundt på afdelingens fællesarealer og :1. Hilse personligt på alle tilgængelige og vågne patienter; 2. Sige hej og præsenter sig selv for alle nye patienter og udtrykke velkomst; og 3. Give et personligt kompliment til hver enkelt patient, dele en personlig nyhed med dem eller tilbyde noget tid til at sludre eller på anden måde tilbringe tid med dem senere i løbet af vagten. Alt dette skal gøres, før man går ind på sygeplejekontoret eller hilser og deler nyt med andre personalemedlemmer. Der skal tages særlig hensyn til at sikre, at mindre populære, mere stille og mere besværlige patienter er inkluderet i dette ritual i lige så høj grad, og at dette udføres på en godhjertet og ægte måde. Der skal tages yderligere hensyn til at sikre, at komplimenter er social passende i forhold til køn og alder. Ældre mennesker er mere tilbøjelige til at misforstå komplimenter som værende nedladende, og det modsatte køn kan tolke dem som flirtende. Man kan bruge et par ord til at hilse på patienter i en gruppe og så også udvælge et par medlemmer, som får nogle enkelte kommentarer, hvor man udvælger de mest reserverede og indadvendte besværlige/upopulære. Sørg for at du ikke forstyrrer dem, som sover. Det vil føles falsk og påtvunget i første omgang, men din opgave er at gøre det og gøre det ægte. Tilpas det til dig selv og din personlige stil. Du tror måske, at dette vil tage lang tid, men vores erfaring viser, at det kan gøres bare i løbet af få minutter.
Gåtur
Baggrundsviden: Det er ikke altid let, at kommunikere med patienter som er syge eller oprigtigt bekymrede for deres velfærd, og vores interesse gør dem tilfredse, glade og afslappede med deres hospitalsoplevelse. For at kommunikere dette bedre ud til patienter, skal dette tiltag sikre, at de bliver formel adspurgt af en person med en vis plejeanciennitet på regelmæssig og gentaget basis, om der er noget mere, som vi kan gøre for dem. Derudover giver det en god mulighed for at vurdere patientens grad af trivsel.
Beskrivelse: På et passende tidspunkt i løbet af hver sygeplejevagt (inklusiv nattevagten), vil den ansvarshavende sygeplejerske gå rundt på afdelingen og tale med hver enkelt patient og stille tre spørgsmål: TILFREDSHED Er du tilfreds med alt på afdelingen? TRYGHED Føler du dig tryg? ØNSKE OM AT BEHAGE Er der noget mere, som vi kan gøre for dig? Som udtryk for god praksis bør muligheden for observation og vurdering af patienter benyttes med passende opfølgningshandlinger.
Påskønnelsesgaver
Baggrundsviden: De patienter, som indlægges på vores afdeling, har ofte ringe sociale netværk, få venner og lidt kontakt med deres familie. Det lave selvværd, der er skabt af dette og af stigmatiseringen ved at blive betragtet som psykisk syg, kan skabe spændinger, irritation og sandsynlighed for, at de vil opføre sig på en besværlig måde på afdelingen. Oven i dette er det svært for os at holde af patienter, der opfører sig på en besværlig måde. Deres adfærd står i vejen for, at vi kan se deres positive kvaliteter, og vores negative reaktion på dem, skaber snarere større end mindre sandsynlighed for yderligere forstyrrende adfærd. Når vi imidlertid positivt påskønner patienterne styrker det deres selvværd, og det hjælper os med at etablere en mere produktiv relation til dem. Dette initiativ er udarbejde for at hjælpe afdelingen med at fokusere på de gode sider og styrker som patienterne har og til at udtrykke påskønnelse i form af en lille gave.
Beskrivelse: Afdelingen vil blive forsynet med en kasse med små gaver til patienter (små stykker slik [almindeligt og sukkerfrit], pyntegenstande, sæber og parfumer etc.) inklusiv kort (også nogle fødselsdagskort) og indpakningspapir. Alle gaverne er blevet kontrolleret i forhold til sikkerhed og egnethed af en gruppe hospitalssygeplejeeksperter. Hver ny patient vil blive tilbudt en pænt indpakket gave og et kort en uge inde i deres afdelingsophold af et medlem af personalet. Denne gave skal baseres på personalemedlemmets kendskab til, hvad der kunne gøre den pågældende patient glad, ud fra hvad de har lært om vedkommende. Hvis det er muligt, bør gaven overrækkes af patientens tilknyttede sygeplejerske, men hvis ikke det er muligt, skal den gives af den person på vagten, som har det bedste forhold til lige nøjagtig den patient. Gaven skal gives sammen med et kort, som skal underskrives af det tilgængelige personale. Kortet skal indeholde mindst en håndskreven besked, der fortæller, hvad personalet godt kan lide, beundrer og påskønner ved den pågældende patient. Denne besked kan gentages, når gaven bliver givet til patienten. En yderligere gave skal gives på patientens fødselsdag, hvis den finder sted under deres indlæggelse. Fødselsdagskort er også inkluderet i kassen med nødvendige materialer til dette tiltag.
Ind – og udtjekningsbog
Baggrundsviden: Under vores interviews med patienter under vores mange forskningsforsøg har vi afdækket, at patienter ikke altid helt med på retningslinjerne for at forlade afdelingen. Måske blev disse aldrig forklaret eller kommunikeret til dem, fordi det sommertider blev antaget, at folk kendte dem, eller at patienter ville fortælle hinanden om dem. Sommetider har patienten ikke været i stand til at opfange dem, når de bliver forklaret ved indlæggelse. Folk skal ofte have ting gentaget, før de virkelig lærer eller opfanger dem. Personalet kan også blive forvirret over, hvem der har tilladelse til at forlade afdeling, på hvilken baggrund, for hvor længe og for at tage hvorhen. Og over, hvem der skal blive. Denne forvirring og mangel på tydelighed afspejles nemt til patienter i den måde, som vi besvarer deres spørgsmål. Denne slags forvekslinger kan føre til at patienter, uden at vide det, kommer i problemer og konflikter med personalet, herunder omfattet det at forlade afdelingen og absentering. Brug af en ind – og udtjekningsbog tydeliggør forventninger og giver et ritual omkring det at forlade afdelingen, hvor sygeplejersker kan forklare forventningerne og patienter kan skrive, hvornår de kommer tilbage. Tilstedeværelsen af en bog tydeliggør også proceduren omkring forsøg på at forlade afdelingen uden tilladelse.
Beskrivelse: En stor bog og kuglepen lægges på et egnet fællesareal på den pågældende afdeling, enten nær hoveddøren eller udenfor sygeplejekontoret. Alle der kommer og forlader afdelingen (personale og patienter, eksklusiv dem der kommer med leveringer) på ethvert tidspunkt tjekker sig selv ind og ud på en ny side for hver dag. Patienter som forlader afdelingen, bedes hente en sygeplejerske til at medunderskrive på deres udgang. Bed patienten underskrive i bogen, når de forlader afdelingen og mind dem om, hvornår de skal være tilbage.
Plan for paranoide patienter
Baggrundsviden: Mens nogle patientaggressioner nemt kan forstås, for eksempel kan enhver blive irriteret over og generet af de restriktioner, der pålægges dem, når de er på en psykiatrisk afdeling, er andre ikke så nemme at forstå. Overfald kan se ud til at ske ”ud af det blå” eller fuldstændigt uforudsigeligt. Ved disse lejligheder har forskning vist, at patienters mistænksomhed og paranoia er en vigtig faktor. Mange patienter kan blive mistænksomme i forhold til personalet. Måske forstår de ikke helt, hvorfor de er blevet bragt ind på et hospital, og de kan føle, at dette er uretfærdigt. De kan have besvær med at tolke, hvad der sker omkring dem, og i forvirrende situationer kan paranoide fortolkninger nemmere fremkaldes. Uanset deres primære diagnose, kan de i nogen grad være en person, der opfatter verden som et sted, der er fjendtligt stillet over for dem, og som er fyldt med mennesker, som vil dem ondt på den ene eller anden måde. Denne opfattelse kan være baseret på stærke oplevelser i barndommen. Eller de kan være mere formelt paranoide og opleve mere auditive hallucinationer, der fortæller dem, at folk omkring dem udgør en alvorlig fysisk fare, eller opleve vrangforestillinger, der er gennemsyret med personlige trusler. Afdelingen er et besværligt miljø for folk med paranoide - og forfølgelsesoverbevisninger. Nogle af deres sædvanlige mekanismer til at håndtere dette, er ikke tilgængelige for dem. For eksempel er den mest benyttede håndteringsmekanisme at blive hjemme og undgå sociale forsamlinger eller steder (butikker, barer, offentlig transport), hvor der er mange fremmede mennesker omkring dem eller at undgå indelukkede områder. Disse strategier er ikke nemt tilgængelige på afdelingen, selvom vi kan lave tilpasninger såsom at tillade patienter at tilbringe mere tid alene eller at spise alene. Vi kan dog gøre brug af to andre håndteringsmetoder, der bliver brugt af patienter – at finde venner/føjelighed, og at søge hjælp/beskyttelse. Alle disse ting betyder, at patienter kan reagere på uforudsigelige og ekstremt fjendtlige måder, når de føler sig truet. Selvom det reelt set er det omvendte, der er tilfældet, og at alle dem, der er omkring, forsøger at hjælpe. For en mistænksom person er det at være truende og aggressiv mod andre en måde at klare sig på, en måde at forsøge at gøre deres mulige forfølger mere forsigtig. Dette tiltag vil hjælpe personalet med at ændre deres tilgang til og adfærd omkring sådanne patienter, således at risikoen for tilfælde af overfald minimeres.
Beskrivelse: Hvordan man agerer, når man er tæt på paranoide eller potentielt paranoide patienter: AFSTAND Træng aldrig pludseligt ind i patientens personlige sfære; SYNLIGHED Tal aldrig med andre bag patientens ryg, eller hvor de ikke har udsyn, hvis det kan undgås; IKKE STIRRE Stir aldrig på patienten eller kig i deres retning; FORKLARINGER Giv ekstra forklaringer til hvad der sker og om, hvad samtaler med andre handler om. Hvordan man nærmer sig en paranoid eller potentielt paranoid patient: HILS HØJLYDT Hils først på afstand; ORIENTERING Orienter om sted og person. Sig hvem du er, og hvad din rolle er (selv hvis du tror, at patienten allerede burde vide dette), mind patienten om, at de er på en afdeling, sig afdelings og hospitalets navn, og hvor længe de har været der, hvis nødvendigt; ÅRSAG Sig hvad du gerne vil tale med dem om og hvorfor; GENTAGELSE Gentag disse forhold indtil du er sikker på, at patienten har forstået dem til en vis grad; TILLADELSE Bed om tilladelse til at nærme dig patienten, og gør det kun med deres samtykke. Vær sikker på at du har anerkendelse før handling, eller alternativt prøv at tale fra en større afstand end sædvanligvis. Visse ting uspringer af disse principper. For eksempel skal man være forsigtig med ikke at gå pludseligt ind i rum uden advisering, særligt på private steder som patientens værelse. En fornemmelse for årvågenhed skal udvikles i forhold til, hvordan paranoide patienter kan opfatte de simpleste fremgangsmåder, og hvordan man sikrer at negative fortolkninger undgås så vidt muligt. Derudover er nogle overfald mellem patienter udsprunget af paranoide misforståelser, og derfor er personalet nødt til at vise et godt eksempel på, hvordan man nærmer sig og håndterer sådanne patienter på en sikker måde. Mange patienter vil følge personalets eksempel og hvis ikke, kan de blive rådgivet om og instrueret i, hvordan man gør. Patienter vil ofte undgå andre patienter, der er paranoide, men dette er imidlertid kun muligt til en vis grad på en afdeling. Psykiatriske afdelinger er typisk ikke særlig store.
Beskeder ved indlæggelse
Baggrundsviden: Afdelingen kan være et forvirrende sted for patienter. Alle mulige forskellige årsager kan føre til indlæggelse, og deres evne til at forstå proceduren er påvirket af deres psykiatriske symptomer. Hvis dette er deres første indlæggelse, ved de måske ikke, hvad de skal forvente overhovedet. Hvis de har være indlagt før, har de måske mere nøjagtige forventninger, men de kan også have tillært sig mange forkerte eller kun delvist rigtige opfattelser omhandlende, hvad afdelingens formål er, og hvordan den fungerer. Dette tiltager stræber mod at tydeliggøre nogle disse ting og tilvejebringe nogle hovedbudskaber indenfor de første få minutter af, at patienten ankommer til afdelingen. Ved at sætte disse beskeder i hovedsædet bliver deres vigtighed styrket, og det vil smitte af på den måde at alt efterfølgende bliver opfattet på og reageret på. Disse beskeder er udarbejdet til at støtte gensidig respekt og gensidig hjælp – mellem patienter og andre patienter såvel som mellem personale og patienter. Et afdelingsfællesskab, hvor alle stræber efter at understøtte og hjælpe alle andre, er et samarbejds – og kooperativt projekt. Konflikt er langt mindre sandsynligt i sådant et miljø.
Beskrivelse: Indlæggelsessygeplejersken skal, med deres egne ord, tilvejebringe følgende beskeder til nyligt ankomne patienter:
FORMÅL - Hvad afdelingens formål er (at beskytte alle, behandle psykisk sygdom, vurdere hvilken hjælp, der er behov for, udøve fysisk omsorg og hjælpe med dagligdagen)
PARTNERSKAB – Personalet har lyst til at arbejde med patienter for at hjælpe og støtte dem, og deres hjælp er nødvendig for at gøre dette
SUPERVISION – Alle skal holde øje med hinanden, for at sikre at alle er trygge og har det godt
GENSIDIG STØTTE – Alle her støtter og hjælper hinanden til at få det bedre og blive klar til at tage hjem
FORVENTNINGER: Mobning, misbrug, stoffer eller alkoholbrug og tyveri tolereres ikke, da dette forværrer psykisk sygdom og står i vejen for, at vi kan hjælpe hinanden Hvis afdelingen har en planche med gensidige forventninger, kan denne vises til den nye patient og forklares for ham/hende
TILGÆNGELIGHED – Fortæl personalet hvis du er bange eller ked af det; hvis du eller en anden har brug for akut hjælp, så råb op; og hvis du har brug for noget fra sygeplejepersonalet og ikke kan finde nogen tilgængelig, så bank venligst på døren til kontoret (men vær opmærksom på at sommetider er der meget travlt, og sygeplejerskerne er sædvanligvis ikke tilgængelige under overlevering)
Kontrol af områder
Baggrundsviden: En af de væsentligste opgaver for akut hospitalssygepleje er at holde folk uden for fare. Dette omfatter at forhindre dem i at skade sig selv eller at forsøge selvmord. Forskning viser igen og igen at de steder, hvor disse hændelser finder sted, er på de private områder på afdelingen (værelser, badeværelser, toiletter), og at de typiske tidspunkter for disse hændelser er sen eftermiddag eller om aftenen. Dette tiltag øger kontrol af disse områder, således at patienter kan opdages på et tidligt tidspunkt eller blive frarådet forsøg på at skade sig selv, når de ved, at der er stor sandsynlighed for, at nogen kommer forbi. Derudover, som en sideeffekt, gør det personalet mere tilgængeligt for patienter, øger alles fornemmelse for tryghed og giver mulighed for kortvarig interaktion mellem personale og patienter.
Beskrivelse: I løbet af en vagt skal hvert medlem af sygeplejepersonalet kontrollere alle soveværelser, badeværelser og toiletter to gange pr. vagt, på vilkårlige tidspunkter. Det personale, der ikke er inkluderet ved overlevering, skal udføre en runde af en sådan kontrol, mens overleveringen finder sted. Nattepersonalet skal også udføre to kontrolrunder på vilkårlige tidspunkter, men før midnat og før den almindelig sovende patientkontrol påbegyndes.
Kontrollerende handlinger med respekt for patienten
Baggrundsviden: Indimellem er personalet på akutafdelinger nødt til at bruge magtanvendelsesmidler for at sørge for patienternes eller andres sikkerhed. Selvom disse udgås så vidt muligt, er det sommetider nødvendigt at sætte en patient under vedvarende observation, tvangsfiksere dem, give medicin uden deres samtykke, placere dem i en skærmet enhed eller overføre dem til en eller anden form for intensiv afdeling. Disse hændelser kan være meget traumatiske, særligt for den involverede patient, men også for personalet. Måske fordi ingen af os bryder sig om at gøre disse ting, har vi en tendens til ikke at tænke på dem så meget, som vi burde. Der har dog været en hel del forskning, hvor patienter har været interviewet efterfølgende, og vi ved en hel del om, hvad de føler under observation, fastholdelse og deslige. Disse følelser kan give nogle indikationer om, hvordan vi kan udføre de forskellige metoder til kontrollerende handlinger på en bedre og mere respektfuld måde. Dette tiltag redegør for, hvordan dette kan gøres.
Beskrivelse af kontrollerende handlinger med respekt for patienten: Vedvarende observation: Patienterne har blandede følelser – at være under vedvarende observation fik dem til at føle sig irriterede, straffede, behandlet som en fange, bedrøvelse på grund af mangel på privatliv, isolerede, nedværdigede og påtvungne; imidlertid fik det dem også nogle gange til at føle sig trygge, forståede, accepterede og minimerede angst og selvmordstanker. For at minimere de negative reaktioner: Vær høflig, respektfuld og personlig. Tilbyd så mange valgmuligheder som muligt – hvad vil de gerne lave under observationen, er der noget de har brug for hjælp til, som man kan gøre i fællesskab (rede seng, rydde op på værelset, vaske tøj) eller at hjælpe andre (spille et spil med en anden patient, hjælpe med at rydde op på afdelingen, vaske op, rydde op i køkkenet, deltage i gruppeaktiviteter, sludre med andre patienter), hvor vil de gerne at sygeplejersken sidder (på hvilken side), vil de gerne at sygeplejersken er stille eller sludrer etc. Forklar at årsagen til den vedvarende observation ikke er at straffe, men at sørge for at patienten er tryg. Giv informationer om hvordan og hvornår observationen bliver evalueret, og om hvem der har autoritet til en afbrydelse. For at optimere de positive reaktioner: Udfør observationen grundigt og omhyggeligt (dette vil berolige patienten og potentielt mindske angst). Tilbyd muligheden for en mere dybdegående individuel samtale omkring de ting, der går dem på.
Tvangsfiksering: Patienterne føler en blanding af vrede, frygt og panik, og fiksering risikerer at fremkalde minder om tidligere smertefulde eller voldelige hændelser. For at minimere de negative reaktioner: Vær høflig og respektfuld, selv når du bliver konfronteret med ekstrem udskældning og patientens forsøg på at skade, slå, sparke og på anden vis overfalde dig eller de andre sygeplejersker. Fortsæt med at tale beroligende, mens patienten bliver fastholdt og forbliv følelsesmæssig neutral – ingen vrede og ingen frygt. Hold patienten orienteret om, hvad der foregår. Mind dem om, hvem de er, at de er på et hospital, mind dem om, hvem du er, hvad formålet med afdelingen er, og mind dem om tidligere etablerede voksen til voksenrelationer (for eksempel mit navn er Dave, jeg er sygeplejerske, du husker nok, at jeg tog dig med ud at gå en tur i butikker i går, og at vi talte om fodbold, etc. ) Udtryk modvillighed mod at fortsætte og ønske om at frigive patienten så hurtigt som muligt. Fortæl præcis hvad patienten skal gøre for at blive frigivet (for eksempel være rolig i 5 hele minutter, indvillige i at tale roligt om hvad der sker, nå enighed om hvad der skal ske efterfølgende, måske videre samtale på et stille sted, indtag af oral PN medicin, frivillig indvilligelse i at tilbringe tid i et stille rum, vedvarende observation i en afgrænset periode etc. ) Forsikr patienten om, at du vil sørge for at vedkommende føler sig tryg, at du ikke vil påføre vedkommende nogen smerte, og at du overvåger deres fysiske tilstand, særligt deres vejrtrækning. Prøv at få dem til at tage del i nogle beroligende dybe vejrtrækningsøvelser og basal afslapning.
Skærmet enhed: Patienterne føler sig vrede og kede af det, ensomme eller forladte, ydmygede, værdiløse, deprimerede, straffede, fangede og keder sig. Kun et par få patienter føler sig roligere og mere tryg i en skærmet enhed, for størstedelen er oplevelsen overvejende negativ. For at minimere de negative reaktioner: Vær høflig og respektfuld, selv når du bliver konfronteret med ekstrem udskældning og patientens forsøg på at beskadige afskærmningsrummet. Følelser som frygt og angst kan lindres ved hjælp af støttende observation, beroligelse og selskab uden for døren, hvis det ikke er sikkert for personalet at gå ind i rummet. Der skal sikres forholdsregler for altid at forsikre patienter om, at de vil forblive overvåget, og at afskærmningen vil være af begrænset varighed. Ydmygelse kan undgås gennem at vise øget respekt for patienten ved at give information om, hvordan de kan klage eller appellere. Depression kan takles gennem en positiv holdning fra personalet omkring fremtiden, en beskrivelse af positive målsætninger, samtaler om helbredelse og udskrivelse (om andre, der tidligere har være under afskærmning), og en bekræftelse af at personalet ikke bærer nag i forhold til uregerlig adfærd. Hvis patienten keder sig, kunne der anskaffes musik, radio, aviser, blade etc. – men hvis patienten keder sig, er spørgsmålet, om patienten behøver at forblive afskærmet. Fortæl præcis, hvad patienten skal gøre for at blive frigivet (for eksempel være rolig og ikke-voldelig i 20 hele minutter, indvillige i at tale roligt om hvad der sker, nå enighed om hvad der skal ske efterfølgende, måske yderligere samtale på et stille sted, indtag af oral PN medicin, indvilligelse i at tilbringe tid i afskærmningsrummet frivilligt med døren åben, vedvarende observation i en afgrænset periode etc.)
Akut beroligende medicinering: De følelser, der er indberettet, er overvejende negative med frygt som den mest fremtrædende, efterfulgt af vrede og hjælpeløshed. Det regnes som den mindst acceptable form for kontrollerende handling af patienter i England, og på afdelinger, hvor det bruges meget, er patienter mere negative i forhold til alle andre former for kontrollerende handlinger. For at minimere de negative reaktioner: Tilbyd altid en tilsvarende oral PN først. Selvom det synes elementært, bliver det ikke altid gjort i tilspidsede situationer. Vær høflig og respektfuld, selv når du bliver konfronteret med ekstrem udskældning og aggression. Forsøg at forsikre patienterne om, at de vil blive taget vare på af kvalificeret sygeplejepersonale og vil blive godt overvåget og fulgt og ikke vil lide nogen skade. Prøv at få dem til at tage del i nogle beroligende dybe vejrtrækningsøvelser og basal afslapning.
Makkersystemet
Baggrundsviden: Indlæggelsen af en ny patient er en anspændt tid for alle. For den pågældende patient kan det være indlæggelse, muligvis ufrivillig, til et fuldstændigt nyt miljø fyldt med ukendte mennesker, mens de er kognitivt og emotionelt kompromitteret i forhold til deres måde at tilpasse sig socialt. For personalet betyder det en masse ekstra administrativt og anden type arbejde sammen med bekymringen om uforudsigeligheden omkring en ukendt patient (eller en velkendt patient med en fortid med farlig adfærd). For patienterne på afdelingen er afdelingen noget nær det samme. De bekymrer sig om, hvordan den nye person vil opføre sig, hvor venlig han eller hun er, og de skal tilpasse sig til den nye persons interpersonelle stil og måde at gøre tingene på. Dette tiltag er udarbejdet med det formål at fremskynde og lette tilpasningen fra alle parter i forhold til tilstedeværelsen af en ny person på afdelingen, mens på samme tid bekræfte at gensidig hjælp er en kerneværdi for afdelingsfællesskabet.
Beskrivelse: Ved indlæggelse bliver hver enkelt patient introduceret for en ”makker”, dvs. en patient med forestående udskrivelse, som kan introducere den nye patient til afdelingen, dens indretning, rutinerne og til andre patienter. ”Makkeren” kan også tilbyde venlig støtte og selskab. De patienter, der er for forstyrrede til at gøre brug af den hjælp, der tilbydes fra en ”makker”, ved indlæggelses start, kan få en tildelt en dag eller to efter indlæggelse. Fordelene er, at den fælles kultur for gensidig støtte vil blive understreget på et tidligt tidspunkt af patientens ophold, og at deres indtræden i patientfællesskabet lettes. Enhver følelse af isolation eller fortabthed bliver minimeret. Den gensidige introduktion kan dulme eksisterende patienters frygt for den nye patient, og ”makkeren” vil få glæde af en meningsfuld støtte til en andens omsorg. Mindre belastning hele vejen rundt reducerer risikoen for konflikt. Til tider opstår nye venskaber i processen, hvilket dermed udbygger patienters sociale netværk ved udskrivelse. Patienter som udgør en alvorlig risiko for andre er muligvis ikke egnet til denne ordning, hverken som ydere eller modtagere.
Udtrykt omsorg
Baggrundsviden: Kognitivt kompromitterede, forstyrrede og deprimerede patienter kan synes, at det er svært at se, at personalet reelt bekymrer sig om dem og deres fremgang mod udskrivelse. Det kan være sværere for dem at bemærke udtryk for denne omsorg og bekymring, sværere at forstå dem og indtage dem. En lille forøgelse i udtrykt omsorg vil derfor i nogen grad kommunikere dette bedre til dem. Derudover ved vi to ting. For det første at personalets positive påskønnelse af patienter hænger sammen med færre konflikter med dem. For det andet at jo mere vi handler på den måde, som vi ønsker, jo bedre når vi til egentligt at få de følelser, vi agerer eller overdriver lidt. Sammen betyder disse to ting, at dette tiltag vil føre til færre konflikter.
Beskrivelse: En enkel, lille ting man kan gøre. Afslut hver interaktion med patienter med et udtryk for omsorg, bekymring og varme på en ægte måde. Hver sygeplejerske skal finde sin egen måde at gøre dette på, men disse måder kan inkludere: et varmt smil; øjenkontakt; omsorgsfulde udtryk; et par opmuntrende ord; måske ved at sige ”Jeg vil tænke på dig”, eller ”Jeg vil forsøge at finde en måde, jeg kan hjælpe dig på”. Hvad der end vælges, skal det stemme overens med sygeplejerskens interpersonelle stil, være lidt mere udtryksfuldt end normalt og gennemføres med alle patienter, særligt inklusiv dem med hvem relationen er dårlig eller, som ikke er populære.
Tilfældig venlighed
Baggrundsviden: Som omsorgsfuldt personale stræber vi altid efter at være venlige mod de patienter, som vi drager omsorg for. Venlighed er derfor en væsentlig del af vores arbejde og vores arbejdsliv. Sommetider kan det forsvinde en smule i den hyppigheden af hændelser og hverdagens jag, som udgør en akut psykiatrisk afdeling. Derudover er det noget, som vi får løn for, noget som patienterne også ved. Dette ” at få løn for” underminerer paradoksalt nok selve det, som venlighed repræsenterer – det at værdsætte patienten. Vores kollegaer er muligvis endnu mere overset, de er måske heller ikke altid klar over, hvor meget vi værdsætter dem. I dette tiltag forsøger vi at genbekræfte og vise over for patienter og vores kollegaer, at vi virkelig værdsætter dem.
Beskrivelse: Personalet skal udføre minimum to tilfældige handlinger præget af venlighed eller generøsitet pr. uge, en til patienter og en til hinanden. Disse handlinger skal involvere det at gøre lidt mere for en end strengt nødvendigt, noget som du egentlig ikke skulle gøre, populært sagt ” at gå det ekstra skridt”. Venlige handlinger kan inkludere: at finde noget til nogen, at medtage noget til dem, finde ud af noget for dem, at vælge at tilbringe ekstra tid med dem, medbringe en lille gave (frugt, kiks, hjemmelavet kage) etc.
Punkter til personlig refleksion
Baggrundsviden: Akutte psykiatriske afdelingen kan være meget travle steder. Der er meget, der skal gøres hver dag, telefonen ringer uafbrudt, patienterne beder om forskellige ting hele tiden. Der er medicin, der skal uddeles, måltider der skal serveres, ting der skal ordnes, nye patienter der skal indlægges etc. Alt dette hastværk og tummel betyder, at vi sjældent har tid til at reflektere over, hvordan vores arbejde influerer på os eller til at kontrollere, hvilke følelser vi har i forhold til adfærden fra patienterne omkring os. Ved ikke at være bevidst om disse effekter, kan vi efterlades sårbare og det kan medvirke til, at vi handler ud fra følelser, som vi knap nok var klar over, at vi havde, indtil reaktionen opstår. Indimellem er disse reaktioner ikke dem, som vi ville have foretrukket eller have valgt, hvis vi kunne have grebet dem an med en anderledes sindsstemning. Dette tiltag er udarbejdet for at give os lidt organiseret betænkningstid i forhold til vores følelsesmæssige reaktioner på patienterne på afdelingen, og dermed give os flere valg til at reagere og agere over for dem.
Beskrivelse: Efter forudgående aftale med resten af plejeteamet på vagten, skal hvert personalemedlem gå ind for sig selv på et værelse på afdelingen i 10 minutter i løbet af hver vagt. I løbet af denne tid skal de: (i) Tage nogle dybe indåndinger og foretage nogle afslapningsøvelser; (ii) Reflektere over vagten indtil da og overveje, om nogle af patienternes adfærd har øget følelsen af angst eller ført til frustration og irritation, uanset i hvor grad. Dette gøres for dermed at skabe et par alternative måder til at reagere på disse patienter eller deres adfærd på en positiv måde og til bare at kunne droppe den negative følelsesmæssige reaktion. (iii) Overvej hvilket nuværende patienter på afdelingen, som de mindst kan lide, og brug derefter noget tid til at overveje hvorfor, og om de på en eller anden måde kan forstå patienten, så de kan fremstilles mere sympatiske. Yderligere punkter til refleksion kunne være: Tænk på hver enkelt patient på afdelingen. Lytter jeg egentlig til dem? Ser jeg dem egentligt således, at jeg reelt ligger mærke til deres tilstand, kropssprog, tonefald, deres umiddelbare humør? Passer jeg egentlig på dem, eller er de blevet objekter, ting på afdelingen? Ser jeg dem bare, eller møder jeg dem som mennesker? Hvem har jeg ikke talt med i dag? Hvem har jeg overhovedet ikke set? Kan jeg overhovedet huske navnene på alle som er på afdelingen på nuværende tidspunkt? Ville jeg kunne opremse dem?
Hvis du vælger at implementere nogen af disse interventioner, så giv venligst feedback til alle andre gennem linket the forum
