Safewards: en introduktion

Det er grundlæggende for ethvert samfund at sørge for, at alle kan færdes så sikkert som muligt. Det gælder såvel for hospitaler som for skoler, byer, arbejdspladser og familier. Det gælder også for psykiatriske hospitaler. At sørge for størst mulig sikkerhed for alle kræver omtanke og indsats

Vores forskerteam har tænkt over dette og arbejdet på det i årevis. For nyligt testede vi nogle idéer på en række afsnit og fandt, at de gjorde afsnittene signifikant mere sikre. Vi kalder dette projekt “Safewards”. Dette er en gennemgang af tankerne bag Safewards.

Safewards-modellen: Nogle vigtige begreber

Vi startede med at beskrive, hvorfor afsnit til tider kan være usikre. Det er ikke nemt, da afsnit er travle steder, hvor der foregår en masse. De er også forskellige, hvad angår størrelse, placering, hvilke ressourcer de råder over osv. Som udgangspunkt havde vi brug for en måde at simplificere tingene på. Det gjorde vi ved at finde en forkortet måde at tale om de ting, vi ønskede at se reduceret på afsnittene.

Inden for Safewards anvender vi ordet “Konflikter” som begreb for en vis type patientopførsel, der kan medføre skade. “Konflikt” betyder inden for Safewards: vold, selvmord og selvskadende handlinger, brug af alkohol eller stoffer, absentering (at forlade afsnittet uden tilladelse og udeblive fra behandling). Begrebet dækker også brud på regler som f.eks. at nægte at tale med plejepersonalet eller at ryge på steder, hvor det kan føre til uoverensstemmelser med personalet eller andre patienter.

Selvfølgelig er det ikke kun patienternes adfærd, der skal kontrolleres. Personalets metoder kan også være restriktive eller udgøre tvang, også selv om det i svære situationer kan være nødvendigt. Inden for Safewards anvender vi ordet “ kontrollerende handlinger” som et begreb for de metoder, personalet benytter til at håndtere krisesituationer på afsnittet. “Kontrollerende handlinger” repræsenterer inden for Safewards ting som: ekstra medicin (enkeltdoser, der udelukkende anvendes til at berolige eller kontrollere patienter), forøget overvågning eller observation og skærmning af patienter, restriktioner pålagt patienten i form af flytning til et mere sikret afsnit eller begrænsninger i bevægelsesfriheden på afsnittet.

Vi ved, at konflikter og kontrollerende handlinger kan påvirke hinanden til eskalation, også selv om personalet er yderst opmærksomme. Vi ved f.eks., at det at låse afsnittet kan nedbringe mængden af en vis type skadelige handlinger (absentering), men det kan også gøre andre skadelige handlinger mere sandsynlige (selvskade). Dermed ikke være sagt, at døre aldrig bør være låst, men hvis de er, skal personalet være opmærksom på at sørge for, at andre “konflikt”-typer ikke optrappes.

Vi ved, at konflikter og kontrollerende handlingerkan de påvirke hinanden til eskalation, også selv om personalet er yderst opmærksomme. Vi ved f.eks., at det at låse afsnittet kan nedbringe mængden af en vis type skadelige handlinger (absentering), men det kan også gøre andre skadelige handlinger mere sandsynlige (selvskade). Dermed ikke være sagt, at døre aldrig bør være låst, men hvis de er, skal afsnittet være opmærksom på at sørge for, at andre “konflikt”-typer ikke optrappes.

model1

Safewards-modellen: Hvordan tingene hænger sammen.

Vi gennemgik over 1000 forskningsartikler for at nå frem til modellen.

Diagrammet herunder viser vores tænkning om, hvordan konflikter og kontrollerende handlinger genereres, og hvor personale og patienter kan sætte ind for at reducere begge dele.

model1

En ”model” er blot en måde at beskrive komplicerede emner på, og diagrammet ovenover er ingen undtagelse. Den giver ikke svaret på alt. Det er altid muligt at komme på nye tanker og yderligere debat, der vil kunne forbedre vores forståelse. Det, vi håber, er, at modellen vil give os et udgangspunkt for debatten.

Hvis vi læser modellen fra venstre mod højre, så er ”Domæner” aspekter på afsnittet, der er kendt for at skabe potentielle flashpoints. Som man kan se, kan vi ikke fjerne disse domæner, da de er en integreret del af livet på afsnittet. Men de forskningsartikler, vi har læst, peger på disse domæner som emner, vi bliver nødt til at være opmærksom på.

Fra domænerne udspringer der ”Flashpoints”, som er tidspunkter eller situationer, hvor tingene kan gå galt. Det betyder ikke, at de altid gør det, men det er en mulighed.

Eftersom Safewards primært handler om, hvad personalet kan gøre, har vi fokuseret på det. Modellen beskriver, at personalet kan gøre en forskel, inden der opstår et flashpoint. Ved at være opmærksom på domænerne kan personalet komme situationen i forkøbet, inden problemet opstår.

Personalet kan også gøre en forskel ved deres måde at håndtere flashpoints på. Selv hvis der opstår en konflikt, kan personalet overveje, hvilke kontrollerende handlinger de kan anvende uden at optrappe situationen.

Safewards-modellen lidt mere detaljeret

For at gå lidt mere i dybden ser vi i figuren herunder på domænerne. For hvert domæne identificeres potentielle flashpoints midt i skemaet. I højre side af skemaet er der eksempler på, hvordan personalet kan handle for at gøre en forskel, altså modificere situationen.

Domæner

Flashpoints - Eksempler

Personalemodifikatorer - Eksempler

1. Domænet ”Personalet” eller ”Intern struktur” (Dette handler om, hvordan personalet håndterer egne følelser. Det handler også om, hvordan de støtter hinanden i at være konsekvente med at lave og overholde regler, og hvor konsistente de er i at tage sig af patienternes behov. Det afspejles også i, hvor meget afsnittets daglige rutiner er gearede til at tilbringe tid sammen med patienterne og tage sig af deres behov. Herunder hører også at sørge for, at afsnittet er rent og ryddeligt).

Hvis personalet sætter grænser for patienternes opførsel.

Hvis personalet overbringer patienterne dårlige nyheder.

Hvis personalet ikke er konsekvente i deres tilgang til afsnittets regler.

Hvis personalet af en eller anden grund ikke tager sig af patienternes ønsker eller behov.

Omhyggelig og omsorgsfuld håndtering af de tidspunkter, hvor personalet bliver nødt til at bede patienterne om at gøre noget eller holde op med at gøre noget.

Være i stand til med indføling at overbringe dårlige nyheder til patienterne.

Et godt, konsistent og tydeligt teamsamarbejde

2. Domænet ”Fysisk miljø” (Jo rarere afsnittet er i form af kvalitetsmøbler, udstyr og generel indretning, jo bedre tilpas vil patienterne føle sig, og jo færre konflikter opstår der. Afsnit med godt overblik og få skjulte områder er generelt mere sikre. Domænet omfatter også, at personalet er i stand til at ramme en sund balance mellem den nødvendige overvågning af patienterne og behovet for at tillade privatliv).

Patienter, der er skærmede i længere perioder.

Frustrationer over møbler eller udstyr, der er i stykker eller ikke virker, eller hvis indretningen er kedelig og deprimerende.

De første dage efter indlæggelsen, mens patienten er i chok over indlæggelsen, og afsnittet føles fremmed.

Når det går op for patienterne, at døren er låst (hvis dette er tilfældet), og de skal bede om tilladelse til at forlade afsnittet eller ikke har lov at gå ud..

Være opmærksom på behovet for reparationer og opfriskning af interiøret.

At personalet ved, hvor patienterne befinder sig, og foretager aktive valg i forbindelse med at tillade privatliv eller overvågning.

At personalet har tid til patienterne, er opmærksomme på patienter, der har det dårligt, og ikke er bange for at spørge, hvis de mener, nogen har brug for hjælp eller er i fare for at komme noget til.

3. Domænet ”Uden for hospitalet” (Afsnit er ikke afskåret fra omverdenen. Hændelser og mennesker uden for afsnittet har indflydelse. Pengesorger, skænderier eller bekymring for familie og venner forsvinder ikke i forbindelse med indlæggelsen. Stoffer og alkohol kan fås udefra under udgang, eller hvis en patient absenterer. Ligeledes er patienterne altid klar over, at de på et tidspunkt vil forlade afsnittet og vende tilbage til verden udenfor).

Patienter, der skændes med familie og venner.

Patienter, der kæmper med skilsmisse/dødsfald/sygdom/tab.

Patienter, der modtager dårlige nyheder om mennesker eller hændelser uden for afsnittet.

Krise hjemme hos patienterne eller deres kære (gæld, regninger, brand, indbrud, trussel om udsættelse osv.).

At personalet har kendskab til patienternes familie og venner.

At personalet tilbyder eller peger på særlig hjælp til familie og venner.

At personalet er opmærksomt på de problemer, patienterne kan have uden for afsnittet

4. Domænet ”Patientfællesskab” (Ligesom afsnittene ikke er immune over for spændinger uden for afsnittet, så er patienterne heller ikke immune over for spændinger med de andre patienter. Følelserne kan være uden på tøjet på et afsnit, hvor alle kæmper for at klare skærene).

Patienter kan blive negativt påvirkede af andre patienters følelser eller opførsel.

Patienter, der er ængstelige eller frustrerede, kan have endnu sværere ved at håndtere andre menneskers opførsel.

Personalet kan være rollemodeller, der med omsorg og forståelse viser, hvordan man håndterer svære følelser eller opførsel.

Personalet kan sørge for, at patienterne har mulighed for at hjælpe og støtte hinanden

5. Domænet ”Patientkarakteristika” (Patientkarakteristika, der har øget tendens til at skabe konflikter. Disse falder i 3 kategorier:

1. En række mulige symptomer som f.eks. paranoia eller hallucinationer.
2. Patienter, der har svært ved at relatere til andre mennesker.
3. Alder, køn, diagnose, hvor patienterne bor osv. Visse typer konflikter er mere sandsynlige for visse grupper. F.eks. er det mere sandsynligt for unge mænd at absentere fra behandlingen end for andre grupper).

Hvis personalet er nødt til at bede patienterne om at gøre noget eller holde op med at gøre noget.

Hvis personalet pålægger patienterne restriktioner.

Indbildt (eller reelt) tab af frihed.

At personalet tilbyder den bedste behandling på rette tid og sted.

At personalet forklarer om sygdommen.

Omhyggelig og omsorgsfuld håndtering af de tidspunkter, hvor personalet bliver nødt til at bede patienterne om at gøre noget eller holde op med at gøre noget. (Se 1 Personaleteam, herover)

6.Domænet Rammebetingelser
(Både patienter og personale er underlagt juridiske og ledelsesmæssige politikker. Psykiatriloven er en lov og skal overholdes. Mange hospitalspolitikker er nedskrevet for at sikre, at alle afsnit overholder samme procedurer, og disse er ofte i overensstemmelse med nationale retningslinjer. Dette domæne giver personalet en meget udstrakt magt over patienterne, men også meget reelle ansvarsområder).

Hvis realiteterne i de kontrollerende handlinger, der udføres under psykiatriloven, skaber spændinger mellem patienter og personale.

Hvis personalet set med patienternes øjne misbruger den magt, de har, eller ikke lever op til deres ansvar.

Personalet kan være påpasselige med at sikre, at alle patienternes rettigheder tilgodeses. Herunder at give patienterne oplysninger og hjælpe dem med anker og klager.

At personalet er så fleksible som muligt for at kompensere for de meget reelle indskrænkninger.

Hvordan kan modellen hjælpe?

Vi siger ikke, at denne model har svar på alle spørgsmål om, hvordan man gør det sikkert for folk at opholde sig på et psykiatrisk afsnit. Som tidligere sagt, så er der altid flere overvejelser at gøre sig. Men det vi mener, den kan gøre, er at give os værktøj til at begynde at forstå et meget komplekst emne.

Vi mener også, at modellen giver os nogle idéer om, hvordan vi kan opmuntre personale og patienter på afsnittet til at arbejde sammen om at reducere konflikter og kontrollerende handlinger så meget som muligt. Et emne vi ikke hidtil har berørt er, at mængden af konflikter og kontrollerende handlinger varierer i høj grad fra afsnit til afsnit. De afsnit, der har færrest konflikter, kan have ned til en tiendedel af de afsnit der har flest. Dermed lader til at være sagt, at der ER en masse, der kan gøres.

Herudover har vi også testet nogle idéer, som modellen antyder vil reducere mængden af konflikter og kontrollerende handlinger. Indsamlingen af disse idéer er en helt anden historie, men den omfattede lange samtaler med både tidligere patienter og personale om, hvad der var muligt. Når der var enighed om en idé, tog vi idéen med ud på rigtige afsnit og udsatte den for de grundigst mulige tests. Idéerne,der bestod af aktive interventioner fra afsnitspersonalets side,reducerede i markant grad mængden af både konflikter og kontrollerende handlinger.

Vi håber, at folk vil engagere sig i vores arbejde. Vi må alle arbejde sammen for, at det er så sikkert som muligt at befinde sig på et psykiatrisk afsnit.