Safewards model full

 docThe full Safewards Model description

Kuusi merkittävintä konfliktien ja rajoittamistoimien määrään vaikuttavaa taustatekijöiden ryhmää ovat potilasyhteisö, potilaan ominaispiirteet, sääntelykehys, henkilökunta, fyysinen ympäristö ja sairaalan ulkopuolinen maailma. Uloimmassa kehässä on esitetty tärkeimmät tekijät, jotka voivat johtaa konfliktiin ja rajoittamistoimiin. Seuraavassa kehässä ovat potilaiden vaikuttimet eli toimet, joilla potilaat voivat yhdessä vaikuttaa siihen, johtavatko kuusi taustatekijöiden ryhmää konfliktiin tai rajoittamistoimiin. Seuraavassa kehässä on esitetty vastaavasti henkilökunnan vaikuttimet. Tämän ja uloimman kehän väliset nuolet osoittavat, että henkilökunnalla on valta suoraan muokata tai muuttaa taustatekijöitä ja näin pienentää konfliktin tai rajoittamistoimien riskiä. Sisimmässä kehässä ovat kyseiseen taustatekijöiden ryhmään läheisimmin liittyvät kärjistymispisteet eli tapahtumat tai sosiaaliset tilanteet, jotka todennäköisimmin johtavat konfliktiin tai rajoittamistoimiin lyhyellä aikavälillä. Konfliktit ja rajoittamistoimet ovat mallin keskellä, ja ne on yhdistetty kaksisuuntaisella nuolella, sillä vaikka konflikti voi johtaa rajoittamistoimiin, myös rajoittamistoimet voivat johtaa konfliktiin.

Henkilökunta

Henkilökunta luo osaston sisäisen rakenteen, joka muodostuu potilastyön käytännesäännöistä, päivä- ja viikkorutiineista sekä henkilökunnan suorasti tai epäsuorasti käytöksellään välittämästä ideologiasta siitä, mikä on osaston tarkoitus ja mitä se tarjoaa potilailleen. Sisäiseen rakenteeseen kuuluu myös tehokkuus, jolla ideologiaa toteutetaan käytännössä ja joka näkyy siinä, kuinka nopeasti ja herkästi osasto toimii potilaan hoitopalveluja tarjoavana organisaationa. Yksi yhteinen ja hyvin näkyvä tehokkaan organisaation merkki on yleinen puhtaus ja siisteys, mikä on tässäkin mallissa otettu huomioon. Tähän taustatekijöiden ryhmään kuuluvat myös tavat ja käytännöt, joilla henkilökunta reagoi, mikäli potilaat käyttäytyvät sisäisen rakenteen vastaisella tai sitä häiritsevällä tavalla, sillä rajoittamistoimet valitaan aina paikallisesti ja ne vaihtelevat huomattavasti osastoittain, sairaaloittain ja maittain.

Sisäiseen rakenteeseen vaikuttavia henkilökunnan vaikuttimia ovat:

  1. Henkilökunnan ahdistuneisuus ja turhautuneisuus tai se, miten henkilökunta kykenee säätelemään normaaleja tunnereaktioitaan potilaiden häiritsevään ja osaston sisäistä rakennetta uhkaavaan käyttäytymiseen. Henkilökunnan ahdistuneisuus pahentaa potilaan ahdistusta ja heikentää itsekontrollia sekä estää hoitajia reagoimasta tehokkaimmalla ja sosiaalisesti asianmukaisella tavalla. Henkilökunnan turhautuneisuus ja suuttumus voivat lisätä potilaiden suuttumusta tai vaihtoehtoisesti aiheuttaa itsetunnon romahduksen. Molemmat reaktiot voivat johtaa uuteen tai vakavampaan konfliktikäyttäytymiseen.
  2. Moraalinen sitoutuminen, erityisesti rehellisyys (vaikka se olisi vaikeaa tai riskialtista), rohkeus (valmius kohdata potilaat tarvittaessa myös väkivallan uhatessa), tasa-arvo (samanarvoisuuden osoittaminen eri tavoilla), tuomitsemattomuus (potilaan moraalisen arvostelemisen välttäminen), universaali inhimillisyys (osallistava käsitys ihmiskunnasta ja ihmisten arvostaminen erilaisuudesta huolimatta) ja yksilön arvostus (yksittäisen ihmisen arvon ymmärtäminen).
  3. Psykologinen ymmärrys eli kyky löytää erilaisista psykologisista malleista, tutkimuksista tai psykoterapiasta vaihtoehtoisia selityksiä potilaiden haastavalle käytökselle sen sijaan, että potilaat tuomittaisiin moraalisesti pahoiksi ja rangaistuksen ansaitseviksi. Psykologinen ymmärrys tarjoaa henkilökunnalle erilaisia keinoja reagoida potilaiden käyttäytymiseen ja säädellä omia tunteitaan.
  4. Tiimityö ja johdonmukaisuus tarkoittavat tapaa, jolla työntekijät tukevat toisiaan käytännössä ja henkisesti auttamalla toisiaan säätelemään tunteita, erityisesti antamalla mahdollisuuden käsitellä tunteita työympäristön ulkopuolella ja jakamalla haastavien potilaiden aiheuttamaa taakkaa. Tiimi tuo myös johdonmukaisuutta hoitajien ja potilaiden välisiin suhteisiin vahvistamalla sisäistä rakennetta ja soveltamalla sitä potilaisiin johdonmukaisesti ajan kuluessa. Tämä tekee sisäisestä rakenteesta potilaiden silmissä legitiimin, tukee heidän itsetuntoaan ja ehkäisee epäoikeudenmukaisuuden ja sitä kautta myös suuttumuksen tunnetta.
  5. Tekninen osaaminen tarkoittaa henkilökunnan sosiaalisten ja ihmissuhdetaitojen laajuutta, syvyyttä ja määrää. Näiden taitojen avulla henkilökunta käsittelee potilaiden sisäiselle rakenteelle aiheuttamia haasteita, ja niihin kuuluvat kyky lohduttaa ahdistuneita ja rauhoitella kiihtyneitä potilaita sekä käyttää valtaa asianmukaisella tavalla.
  6. Myönteisellä arvostuksella tarkoitetaan sitä, kuinka henkilökunta viihtyy potilaiden kanssa ja osoittaa heitä kohtaan kunnioitusta, myötätuntoa ja kumppanuutta.
  7. Kaksisuuntaiset nuolet osoittavat, että henkilökunnan ryhmässä henkilökunta itse määrittää sisäisen rakenteen, päättää säännöistä ja rutiineista ja toimii joko tehokkaasti tai tehottomasti. Ryhmää itsessään voidaan siis pitää henkilökunnan vaikuttimena. Sisäistä rakennetta uhkaavat kärjistymispisteet ovat tilanteita, joissa henkilökunta käyttää vaikutus- ja päätösvaltaansa joko torjumalla potilaiden pyynnöt, pyytämällä potilasta tekemään (tai olemaan tekemättä) jotakin, kertomalla potilaalle ikäviä uutisia muualla tehdystä henkilökunnan päätöksestä tai jättämällä huomioimatta potilaiden suorat tai epäsuorat avun- tai tuenpyynnöt.

Fyysinen ympäristö

Konfliktien ja rajoittamistoimien esiintymistiheyteen vaikuttavia fyysisen ympäristön ominaisuuksia ovat muun muassa ympäristön laatu (laadukkaammat ympäristöt tuovat mieleen tasokkaamman hoidon, ovat viihtyisämpiä ja ilmentävät potilaan kunnioitusta) ja monimutkaisuus (henkilökunnan on hankalampi valvoa vaikeasti havainnoitavia tiloja, mutta valvonta ehkäisee itsemurhia ja lisää potilaiden itsehillintää). Muut fyysisen ympäristön ominaisuudet liittyvät suoremmin rajoittamistoimiin, kuten esimerkiksi se, pidetäänkö osaston ovi lukittuna tai onko osastolla eristyshuonetta.

Näihin ominaisuuksiin liittyviä henkilökunnan vaikuttimia ovat ympäristön kunnossapito, kuten nopeat korjaustoimet ja säännölliset kunnostukset ja kalusteiden vaihdot, henkilökunnan oma kunnioitus ja huolenpito fyysistä ympäristöä kohtaan sekä ympäristön puhtaanapito ja siisteys. Muut henkilökunnan vaikuttimet liittyvät siihen, kuinka fyysisen ympäristön värimaailmaa ja sisustusta voidaan sopeuttaa potilaiden toiveisiin muun muassa valittaessa päiväpeitteitä, verhoja ja seinäjulisteita ja kuinka potilashuoneita voidaan sisustaa potilaan toiveiden mukaan. Henkilökunnan vaikuttimiin kuuluu myös se, miten henkilökunta sopeuttaa omaa toimintaansa taatakseen potilaiden mahdollisimman hyvän valvonnan tarkastusrutiineista aina huolehtivaan valppauteen ja tarkkailuun. Henkilökunta on kiinnostunut potilaista, tarkkailee heitä, reagoi ahdistuksen merkkeihin tai huomioi niiden puuttumisen, selvittää epätavallisten äänien tai potilaiden epätavallisen käytöksen syyt ja ratkaisee epäselvät tilanteet jämäkästi.

Kärjistymispisteitä ovat tietojen salaaminen potilailta tai potilaan jättäminen yksin sekä tilat tai ajankohdat, joissa henkilökunnan valvonnan puute mahdollistaa itsetuhoisen käytöksen tai potilaiden välisen väkivallan tai kiusaamisen. Osaston epäsiisteys tai kunnossapidon laiminlyönti lisää myös osastolle tulevien uusien potilaiden kokemaa järkytystä. Kun potilas havaitsee uloskäynnin olevan lukossa, se voi aiheuttaa hänessä suuttumusta ja vastustusta, heikentää itsetuntoa tai johtaa jopa itsetuhoiseen käytökseen.

Sairaalan ulkopuolinen maailma

Sairaalan ulkopuolisen maailman stressitekijät liittyvät pääasiassa potilaan ystäviin, perheeseen tai kotiin. Jos yhteydenpito ystäviin ja perheeseen on vihamielistä, riidanhaluista tai aiheuttaa muulla tavoin kielteisiä tunteita (esimerkiksi potilaan poissaolo tärkeistä tapahtumista, potilaan tarvitseman tuen puuttuminen tai huonot uutiset, kuten sairaus, kuolema tai muu menetys), se voi aiheuttaa ahdistusta tai konfliktikäyttäytymistä. Jotkin perhesuhteet voivat olla potilaille hyvin haitallisia tai stressaavia, esimerkiksi vaativat vanhemmat, jotka eivät ymmärrä mielenterveyden ongelmien vaikutuksia, tai päättymässä oleva suhde tärkeään kumppaniin, raha-asioita tai lasten huoltajuutta koskevat kiistat avioeron yhteydessä tai lastenhoitovaikeudet, huonot suhteet lapsiin tai jopa pahoinpitely tai sosiaalipalvelujen puuttuminen tilanteeseen. Yhteydenpito ystäviin tai perheeseen voi tapahtua puhelimitse, sähköpostitse, sosiaalisen median kautta, kirjeitse tai vierailujen aikana. Muut sairaalan ulkopuolisen maailman stressitekijät liittyvät kotiin ja asumiseen, esimerkiksi kodinhoitoon liittyvät asiat, joita potilaan on vaikea hoitaa sairaalasta käsin, kuten laskut, korjaukset ja kunnossapito sekä varkauksien pelko poissaolon aikana. Sairaalassaolon aikana tapahtuvat muutot ovat yleisiä, ja jos muutto tapahtuu potilaan mielestä epämiellyttävempään paikkaan, stressi- ja konfliktikäytös on todennäköisempää sairaalasta poispääsyn lähestyessä.

Henkilökunnan vaikuttimet liittyvät potilaan ystävä- ja perheverkostoon tutustumiseen kattavasti sekä potilaan ystävyys- ja perhesuhteiden merkityksen, luonteen ja tärkeyden arvostamiseen. Tällä tavoin ystävät tai sukulaiset voivat osallistua tehokkaasti hoitoon ja esiin tulevia ongelmia voidaan käsitellä kattavassa terapiassa, johon voi sisältyä erilaisia hoitomuotoja vanhemmuusvalmennuksesta ja avioliitto- tai parisuhdeterapiasta aina perheterapiaan. Jos henkilökunta tukee aktiivisesti potilaan ystävyys- ja perhesuhteita auttamalla niiden hoidossa ja hallinnassa, se auttaa ehkäisemään potilaiden mahdollista konfliktikäytöstä osastolla.

Kärjistymispisteitä ovat riita ystävän tai perheenjäsenen kanssa, huonot uutiset sairaalan ulkopuolelta, menetys tai pettymys tai jonkinlainen kriisi kotona (tulipalo, varkaus, hallintaoikeuden menetys tai sen uhka, suuret maksumuistutukset tai velat).

Potilasyhteisö

Potilasyhteisöstä johtuvan konfliktin taustalla on käyttäytymismallin leviäminen ja epäsopu. Käyttäytymismalli leviää, kun potilaat matkivat toistensa vahingollista tai vaarallista käytöstä tai kun muiden potilaiden käytös aiheuttaa ahdistusta ja epävarmuutta ja johtaa selviytymis- tai puolustusmekanismina toimivaan konfliktikäyttäytymiseen. Ahdistus voi johtaa myös toistuviin tai vakavampiin psykiatrisiin oireisiin, jotka lisäävät konfliktikäytöstä. Potilasyhteisöstä johtuva konflikti voi liittyä myös epäsopuun, kun potilaat joutuvat vastoin omaa tahtoaan asumaan yhdessä muiden potilaiden kanssa, joiden käytös voi olla vaikeaa, ennakoimatonta, ärsyttävää tai epämiellyttävää.

Tässä yhteydessä potilaan vaikuttimet liittyvät siihen, johtaako käyttäytymismallin leviäminen tai epäsopu konfliktikäytökseen, ja ne toimivat samanaikaisesti sisäiseen rakenteeseen liittyvien henkilökunnan vaikuttimien kanssa. Potilaan vaikuttimia ovat esimerkiksi potilaan kyky hallita omaa ahdistustaan ja turhautuneisuuttaan, joka aiheutuu muiden potilaiden käytöksestä; potilaan kyky ymmärtää kyseistä käytöstä ja olla tuomitsematta ja arvostelematta; potilaan tekniset ja sosiaaliset taidot sekä kyky reagoida tahdikkaasti; moraalinen sitoutuminen rehellisyyteen ja yhdenvertaisuuteen sekä se, miten hyvin osaston potilaat ryhmänä auttavat toisiaan sietämään muiden potilaiden ajoittain erittäin häiritsevää käytöstä.

Henkilökunnan vaikuttimet liittyvät näin ollen pääosin siihen, kuinka henkilökunta tukee ja auttaa potilaita reagoimaan positiivisesti toisiinsa. Roolimallina toimiminen ja reagoiminen tyynesti ja taitavasti haastavaan käytökseen voivat myös tarjota tilannetta havainnoiville potilaille uusia selviytymiskeinoja. Jos käytös selitetään ja psykiatrisista oireista ja sairauksista annetaan lisätietoa (esimerkiksi virallinen tietopaketti), se auttaa potilaita ymmärtämään toisiaan paremmin. Toisten käytöksen matkimista voidaan estää myös tekemällä siitä mahdotonta. Jos esimerkiksi potilas yrittää itsemurhaa muovipussilla, osastolta poistetaan kaikki muovipussit. Henkilökunnan läsnäolo ja hyvät suhteet potilaisiin mahdollistavat puuttumisen riitatilanteisiin jo varhaisessa vaiheessa, ja myöhemmin väkivaltaan johtava ärtymys voidaan estää diplomaattisella neuvottelulla tai muilla keinoilla.

Potilasyhteisössä konflikti syntyy käyttäytymismallin leviämisestä ja epäsovusta, joten kärjistymispisteitä ovat kaikki tilanteet, joissa potilaat joutuvat lähelle toisiaan. Kaikenlaiset kokoontumiset, yhteistoiminta ja yhdessäolo osastolla johtavat vuorovaikutukseen, joka voi olla vaikeaa, aiheuttaa väärinymmärryksiä potilaiden välillä tai johtaa siihen, että potilaat joutuvat näkemään konfliktitilanteita. Väärinymmärrykset voivat entisestään vahvistua, jos potilaiden välisestä viestinnästä tulee haastavampaa stressaavan jonotuksen tai odotuksen vuoksi tai jos kova meteli vaikeuttaa toisen kuulemista. Kiusaaminen tai toisen potilaan omaisuuden varastaminen tai vahingoittaminen voi myös kärjistää tilannetta ja todennäköisesti johtaa konfliktiin, jos ongelmia ei käsitellä ja ratkaista. Myös henkilökunnan ja potilaiden vaihtuvuus lisää ahdistusta ja epävarmuutta potilasyhteisössä ja lisää konfliktien todennäköisyyttä.

Potilaan ominaispiirteet

Monet potilaan ominaispiirteet voivat johtaa konfliktikäytökseen. Nämä ominaispiirteet voidaan jakaa kolmeen ryhmään:

  1. Oireet, kuten defensiiviseen aggressioon tai karkaamiseen johtava vainoharhaisuus, irrationaaliseen käytökseen johtavat harhakuvitelmat, äänihallusinaatiot, kuten potilasta tietynlaiseen toimintaan kehottavat äänet, itsemurhayritykseen tai ärtyisyyteen johtava masennus sekä ärtyisyyteen tai estottomuuteen johtava alkoholin tai huumausaineiden käyttö.
  2. Persoonallisuuden piirteet, erityisesti instrumentaaliseen aggressioon johtava epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö ja itsensä vahingoittamiseen liittyvä rajatilahäiriö.
  3. Demografiset tekijät (erityisesti nuoret miespotilaat).

Henkilökunnan vaikuttimet liittyvät siten mahdollisimman tehokkaan ja vaikuttavan hoidon tarjoamiseen, johon voi kuulua lääkehoitoa ja/tai psykoterapiaa. Oireiden nopea hoito pienentää konfliktikäytöksen riskiä. Yksi psykoterapian muoto voi olla potilaan konfliktikäytöksen funktionaalinen analyysi yhdessä sopivien käyttäytymishoitojen kanssa (Emerson ja Einfeld, 2011). Yleisellä hoidolla ja interventioilla voidaan reagoida potilaan oireisiin rauhoittamalla potilasta ja minimoimalla potilaan oireiden vaikutukset ja näin pienentää konfliktikäytöksen riskiä.

Potilaan ominaispiirteiden ryhmässä olennaisia kärjistymispisteitä ovat vakavien oireiden tai sairauden paheneminen tai äkillinen ilmaantuminen tai tilanteet, joissa potilaan vapautta ja itsemääräämisoikeutta rajoitetaan – nämä ovat yleisiä kärjistymispisteitä nuorilla miehillä ja persoonallisuushäiriöstä kärsivillä. Potilaan ominaispiirteiden ryhmän kärjistymispisteet ovat siis yhteydessä henkilökuntaryhmän kärjistymispisteisiin.

Sääntelykehys

Osaston ulkoinen rakenne muodostuu potilaan käytöstä rajoittavista tekijöistä, jotka määrätään pääosin osaston ulkopuolelta. Näitä ovat muun muassa mielenterveyslainsäädäntöön perustuvat toimenpiteet ja potilaiden pakkohoitotoimet (jotka johtavat potilaiden vihamielisyyteen, suuttumukseen, aggressioon ja karkaamiseen), kansallinen mielenterveyspolitiikka, joka vaikuttaa potilaiden matkaan psykiatrisen hoidon järjestelmässä (mitä hoitoa tarjotaan ja millä ehdoilla, hoitomuodot, asuminen, taloudelliset tuet) sekä sairaalan käytännöt koskien potilaiden tekemiä valituksia ja oikeusmenettelyitä, joissa sairaalaa syytetään väkivallasta tai muusta rikollisesta toiminnasta.

Lukuun ottamatta sairaalan käytäntöjä, joihin osaston hoitohenkilökunta voi vaikuttaa, ulkopuoliset tekijät eivät ole henkilökunnan hallinnassa. Henkilökunta voi kuitenkin vaikuttaa sääntelykehyksen täytäntöönpanotapaan. Kun potilaan oikeuksia kunnioitetaan, hänen oikeusturvastaan huolehditaan ja annetaan siitä oikeaa tietoa, suhtaudutaan myönteisesti ja toiveikkaasti hänen tulevaisuuteensa ja annetaan tukea valituksen tekemisen yhteydessä, potilas pitää ulkoista rakennetta legitiiminä ja konfliktikäytökseen mahdollisesti johtava turhautuneisuus ja toivottomuus vähenevät. Myös potilaiden vapauden tai valinnanmahdollisuuksien lisääminen, silloin kuin se on mahdollista, voi vähentää rajoittamistoimien tarvetta.

Sääntelykehykseen liittyvät kärjistymispisteet ovat tilanteita, joissa psykiatrisen järjestelmän vallankäyttö ilmenee ja jotka voivat aiheuttaa joissakin potilaissa aggressiivista kapinointia tai itsetunnon romahtamista ja masennusta. Kärjistymispisteitä ovat myös potilaan sairaalasta poistumisen estäminen, pakkohoito ja valituksen tai muutoksenhaun epäonnistuminen. Nämä tilanteet voivat laukaista konfliktikäytöksen.